SOLICITUD DE REHABILITACIÓN DE ACCESO AL MENTOR
	Nombre de Usuario:
	Organización:
	Llave de Producto:		-		-		-		-		-
	Compte. o Cotización Nº:					Fecha de Pago:
	Vía de Solicitud:					Vía de Respuesta:
		RECOMENDACIONES
	1	Escriba todo en MAYÚSCULAS y LLENE todos los DATOS.
	2	Asegúrese primero en realizar el abono o pago respectivo.
	3	El PACK de 3 REHABILITACIONES tiene la tarifa de Bs720.
	4	El horario de REHABILITACIÓN es de 6:00 a 18:00 (días hábiles).
	5	Indique el numero de registro de su Pago o de su Cotización.
	6	Indique la Fecha de Pago en el formato DD/MM/AA.
	7	Indique la vía de Solicitud y de Respuesta (MAIL ó FAX).